atsumachiの日記

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経営者の帽子・技術者の帽子

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1986年のチャレンジャー号爆発事故は、ブースターロケットのシール部品であるOリングが低温(打上時の気温はマイナス3度)で弾性を失い、高熱ガスが漏洩して貯蔵タンク内の燃料に引火爆発したものだという。

実はOリングがちゃんとシールできないことは、不確実ながらも予測されていた。

主任技師のボイジョリーは、温度と弾性の相関関係を知っており、低温になるとシールの信頼性が保証できないことを知っていた。

 

ただ、正確に何度でそれが起こるかを予測できないでいた。

 

ボイジョリーの所属するモートン・チオコール社の経営陣は、この問題をにわかに受け入れないでいました。

そして、NASAとの新規契約を強く望んでいた経営陣の1人メイソン副社長は、正確なデータを出せない技術陣の責任者であるロバート・ルンドに、「技術者の帽子をぬいで、経営者の帽子をかぶりたまえ」と言ったのだ。

結果、技術者の勧告は無視された。ボイジョリーは最後まで経営者を説得しようと試みたが無視され、チャレンジャー1号は予定通り打ち上げられ、73秒後にOリングのシール不良が原因で爆発した。

ルンドは経営者の側についたとしてずっと非難されることになる。ボイジョリーは惨事を防ぐことはできなかったが、彼なりの専門職責任を実行したと認められた。

この「経営者の帽子・技術者の帽子」のエピソードは、「科学技術者の倫理」など多くの文献で紹介され、技術者倫理に関する代表事例として知られる。

チオコール経営陣の行動は糾弾されるべきだろうか。技術者の勧告したOリングの問題は、正確なものではなかった。すなわち打上時の低温でOリングがシール不良となる可能性、さらにそれがもとで重大事故が発生する可能性は予見できたものの定量的ではなく、あくまで「リスク」であった。

それゆえチオコール経営陣は、そのリスクと会社利益のトレードオフの中でリスクを保有する決定を下したといえる。

安定した契約確保と利益確保は、社員とその家庭の生活を守るという企業倫理の1つでもある。

非難されたのは経営者の側についたルンドでした。彼は、企業倫理と技術者倫理の間にたち、企業倫理をとってしまったことが非難されたのである。

前年の日航機墜落事故でもボーイング社が自社の修理ミスが原因と「自首」したが、このことへの「償い」は「罪人としての吊るし上げ」ではなく、修理マニュアルの徹底見直しであった。

日本人は、ミスや怠慢を犯したこと自体よりも、その結果(犠牲者の数など)に注目し、直接原因者を厳しく処罰することに執心しがちなのかもしれない。

たとえその人を処罰してもまた同様のミスは繰り返される。

技術士に求められている倫理感は、是正・再発防止を優先することだ。

このチャレンジャー事故は、技術者倫理にまつわるエピソードとともに、公衆の定義の1つである「インフォームド・コンセント」に関するエピソードとしてもよく語られる。

チャレンジャー号の乗員は、飛行当日の朝、打上台やブースターロケット表面が氷結していることを知らされ、打上延期の選択権を与えられ、氷結のリスクを承知の上で打上を選んだ。

これがインフォームド・コンセントである。打ち上げに同意せず、打ち上げ延期を選んだとしても同じである。

同意する、しないでなくて、よく知らされた上で自分の意志で決定できたということが重要である。

しかし彼らは、低温でのOリングのシール不良のリスクについては、なんも知らされてはいなかった。すなわち、Oリングに関してはインフォームド・コンセントを与える立場にない、情報不足・受身の立場だったのである。

そしてインフォームド・コンセントを与えられなかった彼ら(すなわち公衆)を、技術者は保護する責任があり、ボイジョリーの行動はそれであったとされている。

このような事例は自分の身近にも感じる。技術者として事故のリスクの有無の判断に遭遇したことはないが、トラブルの原因になる可能性にあるリスクは認識できても定量化できず、一方で仕事をとるために経営陣を説得する側に立場に立たされる場面はよくある。

経営者は判断する材料を求めるがその判断材料が揃えられないことが多々ある。

技術者と経営者は両立しないのであろうか。経営者は利益を確保する企業責任を全うする必要があるのだから、リスクを含めて経営的な判断を下さなければならない場面もある。

福島原発の事故に関してもどうだろうか。責任を問うことも重要だが、是正・再発防止が技術者には求められるのではないかと思う。

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